GENERALIDADES

La osteoporosis es una enfermedad generalizada del esqueleto caracterizada por la pérdida de la fortaleza ósea y la consecuente disminución de la resistencia frente a traumatismos menores.
Esta mayor fragilidad del hueso se debe a una pérdida de masa ósea y a cambios en la microarquitectura.
La osteoporosis afecta a más de 200 millones de personas a nivel mundial y se calcula que entre el 30 y 50 % de las mujeres posmenopáusicas desarrollarán osteoporosis. Estudios realizados en Argentina demostraron que una de cada cuatro mujeres mayores de 50 años padece osteoporosis, dos osteopenia y sólo el 25% presenta densitometría ósea normal considerando columna lumbar y cadera.
Realizar un diagnóstico y tratamiento correctos de la misma evita fracturas y sus consecuencias: dolor, deformidad, discapacidad, cuidados domiciliarios, mala calidad de vida, muerte prematura. La osteoporosis puede ser de causa primaria e incluye los casos de osteoporosis en los que no se identifica ninguna enfermedad que la produzca directamente. Conforma el grupo más numeroso Se halla relacionada con menopausia y el envejecimiento normal. Se pueden reconocer dos subgrupos: Osteoporosis Tipo I (Osteoporosis posmenopáusica) y Osteoporosis Tipo II (Osteoporosis senil). Existe sin embargo un número importante de mujeres y varones que presentan osteoporosis secundaria. Es decir que la desmineralización es una consecuencia de otra enfermedad que descalcifica al hueso. Aproximadamente entre el 20 % y 40% de las mujeres que consulta por osteoporosis tiene una enfermedad identificable como responsable de la misma. Consultar un médico entrenado para hacer el diagnóstico diferencial es fundamental ya que el tratamiento de la enfermedad de base puede ser diferente al de la osteoporosis. Un diagnóstico inicial equivocado, lleva a la pérdida de por lo menos un año de tiempo con un tratamiento erróneo, aumenta la morbilidad y los costos, con la consiguiente pérdida de eficacia.
Volviendo a la osteoporosis primaria (sin otra enfermedad asociada) el riesgo de fractura aumenta en tanto más precoz es la menopausia y cuando la deprivación estrogénica es brusca como es el caso de la menopausia quirúrgica, o cuando existe el antecedente de una fractura por fragilidad previa . En muchas ocasiones las fracturas vertebrales son asintomáticas y hay que sospecharlas en las pacientes que pierden más de 2 centímetros de altura o que revelan cierta actitud cifótica ( encorvamiento). En la radiología de torax perfil de rutina, debe ponerse especial atención a las alteraciones que pueda presentar la columna. La facilidad para las caídas es un factor importante a considerar para prevenir fractura de cadera en pacientes añosas: controlar alteraciones visuales, deficiencias del aparato neuromuscular ó el uso de medicación que afecte el equilibrio.
Para disminuir los factores de riesgo hay que conocerlos, los resumimos en la tabla 1

Tabla 1. Factores de riesgo para OSTEOPOROSIS

1. Factores genéticos o constitucionales
Edad
Sexo femenino
Historia personal de fractura por fragilidad
Raza caucásica o asiática
Historia familiar de OSTEOPOROSIS y/o fractura de cadera
2. Hábitos
Baja ingesta de calcio
Baja exposición solar
Nutrición no balanceada, exceso de alcohol, café, proteínas, dieta vegetariana.
Tabaquismo
Bajo índice de masa corporal (delgadez)
Sedentarismo
Inmovilización prolongada (> 3 meses)
3. Factores ginecológicos
Menarquia tardía
Amenorrea prolongada
Nuliparidad
Lactancia prolongada
Menosteoporosisausia precoz
4. Tratamiento farmacológico crónico ( Osteosteoporosisorosis secundaria al uso de fármacos)
Glucocorticoides
Litio
Exceso de hormona tiroidea
Furosemida
Anticonvulsivantes
Heparina
Letrozole
Quimioterápicos
Inhibidores de la bomba de protones
5. Enfermedades que afectan el metabolismo óseo (ver tabla 2)


Tabla 2. Causas de OSTEOPOROSIS secundaria

1- Causas endocrinológicas
- Disminución de esteroides sexuales:
Amenorreas funcionales (anorexia, por stress, por ejercicio físico intenso)
Hiperprolactinemia
Hiposteoporosisituitarismo congénito o adquirido
Falla ovárica precoz
Síndrome de Turner y Kalman
- Insuficiencia suprarrenal
- Síndrome de Cushing
- Diabetes mellitus tipo 1
- Hiperparatiroidismo primario y secundario
- Hipertiroidismo
- Osteomalacia
2 – Déficit nuticionales (calcio, magnesio, vitamina D, etc)
3 – Causas gastrrointestinales
- Enfermedad celíaca
- Síndromes de malabsorción
- Gastrectomía
- Cirugía bariátrica
- Enfermedad hepática grave y cirrosis biliar primaria
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Nutrición parenteral
4 – Causas genéticas
- Hemocromatosis
- Hipofosfatasia
- Osteogénesis imperfecta
- Síndrome de Marfan
- Síndrome de Ehlers-Danlos
- Porfirias
- Enfermedad de Gaucher
5 – Causas hematológicas
- Mieloma múltiple
- Linfomas y leucemias
- Mastocitosis
- Anemia perniciosa
6 – Transplante de órganos
7 – Drogas
- Glucocorticoides
- Anticonvulsivantes
- Anticoagulantes
- Tiazolidinedionas
- Estatinas
- Furosemida
- Drogas citotóxicas
- Ciclosporina y tacrolimus
- Metrotexate
- Letrozole
8 – Otras causas
- Alcoholismo
- Enfermedades infiltrativas: amiloidosis, sarcoidosis
- Fibrosis quística
- Enfermedades crónicas: insuficiencia cardíaca congestiva, EPOC, IRC.
- Hipercalciuria idiosteoporosisática.
- Litiasis renal
- SIDA


DIAGNÓSTICO

La osteoporosis es una enfermedad que permanece asintomática durante muchos años lo que la hace más difícil de detectar. Debería realizarse una densitometría ósea a pacientes que tienen factores de riesgo para padecer osteosteoporosis, con síntomas producidos por complicaciones (fracturas) ó con imágenes sospechosas en la radiología de columna y/o cadera: osteopenia, disminución de la altura vertebral, etc. Deben incluirse además a todos aquellos que padezcan enfermedades o realicen tratamiento con drogas desmineralizantes, como hemos mencionado con anterioridad, a cualquier edad.
La OMS define 4 categorías en el diagnostico de una densitometría para mujeres de raza blanca:
• Normal: T- Score mayor de -1.
• Osteopenia: T -Score entre -1 y -2.5
• Osteoporosis: T -Score <-2.5.
Osteoporosis severa o establecida: T score <-2.5 + fractura osteoporótica. Los sitios a evaluar mediante la densitometría son la columna lumbar anteroposterior y las caderas en todas las pacientes.
Cabe destacar que la densitometría ósea no diagnostica osteoporosis. Informa la cantidad de calcio que posee un tejido. Por ende la densitometría ósea es sólo uno de los elementos a considerar cuando estimamos el riesgo de fractura individual con datos poblacionales. El diagnóstico de la osteoporosis se hace con
los diferentes parámetros del metabolismo fosfocálcico, niveles de vitamina D, marcadores de remodelación ósea y luego de descartar causas de OSTEOPOROSIS SECUNDARIA cuando corresponda. El hecho de enfocar la evaluación del paciente tomando en cuenta todos estos aspectos y no sólo el valor de DMO aislada, es el condicionante de mayor peso en la respuesta terapéutica.

El cálculo de riesgo consistirá entonces en la evaluación de:

• ANTECEDENTES FAMILIARES
• ANTECEDENTES PERSONALES
• CLÍNICA
• ENFERMEDADES ASOCIADAS
• RADIOLOGÌA
• DENSITOMETRÌA ÓSEA
• LABORATORIO
• MARCADORES DE REMODELACIÓN ÓSEA



TRATAMIENTO
En el mismo deben considerarse medidas de índole general actuando en el cambio de los hábitos de vida para revertir aquellos factores de riesgo modificables.


Calcio
Para una prevención adecuada de la pérdida de masa ósea es necesario el aporte de 1200-1500 mg/día de calcio. El mismo puede alcanzarse a través de la dieta: la ingesta de lácteos, mejor aún si son fortificados. En caso de no lograr una ingesta de lácteos adecuada ya sea por intolerancia digestiva (puede intentarse el consumo de lácteos deslactosados) ó por imposibilidad de adquirir el hábito, es necesario el aporte de suplementos de calcio por vía oral.
Además de la ingesta de calcio la dieta debe ser balanceada y contemplar el aporte adecuado de todos los nutrientes necesarios tales como minerales, vitaminas, proteínas, etc. Una dieta reducida en proteínas animales y no animales se asocia a mayor riesgo de fractura de cadera en mujeres añosas.
Vitamina D
La síntesis cutánea de vitamina D inducida por la radiación solar ultravioleta (RUV) (longitud de onda entre 290-315 nm), es la fuente de vitamina D por excelencia, depende de la intensidad de luz UV que alcanza al cuerpo, la superficie expuesta del mismo libre de filtro solar y de características propias de la piel de cada individuo
La dieta es otra fuente de vitamina D, sin embargo la incorporación a partir de la misma es limitada y existen pocos alimentos naturalmente ricos en ésta vitamina (salmón, caballa, sardinas, aceite de hígado de bacalao y yemas de huevo). Ciertos alimentos, fundamentalmente lácteos, pueden estar fortificados con vitamina D. Dado que el aporte dietario de esta vitamina es escaso (aún teniendo en cuenta los alimentos fortificados), la síntesis cutánea a partir de la exposición solar juega un papel fundamental.
Se sugiere un aporte dietario de vitamina D de al menos 800 UI/día, de todos modos este aporte en muchos casos es aún insuficiente. Con respecto a la síntesis cutánea, se sugiere una exposición solar de 10 a 15 minutos, 3 ó 4 veces por semana y en horarios permitidos, que involucre la mayor cantidad posible de superficie corporal expuesta y sin el uso de filtros solares.
El estímulo mecánico sobre los diferentes segmentos del esqueleto es de suma importancia. No interesa que actividad se haga, lo importante es abandonar la conducta sedentaria. Tanto el estímulo muscular sobre el hueso como la carga ejercida sobre el mismo son factores que estimulan la formación ósea y disminuyen el riesgo de fractura.
La actividad física no sólo fortalece el hueso sino que además fortalece los músculos, lo que determina un menor riesgo de caídas. La actividad física que promueva un estímulo para los músculos de los miembros inferiores, es la más recomendable.

Prevención de caídas
Corregir aquellos factores modificables que determinan un riesgo de caída:
- Trastornos visuales
- Uso de fármacos hipotensores, sedantes ó hipoglucemiantes que afecten la coordinación neuromuscular
- Presencia de animales domésticos
- Obstáculos domésticos (cables sueltos, enchufes e interruptores muy cercanos al zócalo, escalones, mala iluminación, felpudos, etc.)

Tratamiento farmacológico específico
Los fármacos que disminuyen el recambio óseo reducen significativamente la tasa de fracturas vertebrales y de cadera. Sin embargo, no existe modo de certificar en forma individual que se ha reducido el riesgo en un paciente. La respuesta terapéutica se infiere por la normalización de los marcadores de remodelación y el aumento significativo de la DMO.
Se puede clasificar a los fármacos disponibles para el tratamiento de la osteoporosis en dos grandes grupos: fármacos anti-catabólicos y fármacos anabólicos.

Los fármacos anti-catabólicos se caracterizan por producir una disminución del remodelado óseo y de la actividad osteoclástica (células que destruyen hueso) y por aumentar la mineralización del mismo. Pertenecen a este grupo: terapia de reemplazo hormonal, raloxifeno, calcitonina y bifosfonatos.
Bifosfonatos
Existen varias generaciones de BP con grandes diferencias en su potencia de acción, vía de administración y efectos adversos.
El Alendronato a dosis de 10 mg diarios fue le primero en ser utilizado con éxito El Alendronato de uso semanal apuntó a aumentar la adherencia al tratamiento con igual eficiencia terapéutica ya que los recaudos a tomar en el ingesta cotidiana de Alendronato: ayuno, tiempo de espera para desayunar y mantener la posición erecta para evitar el reflujo, se ven minimizados con la toma semanal. El Risedronato en dosis de 5 mg diario ó 35 mg una vez por semana tiene una gran eficacia terapéutica. El Ibandronato es comparable en potencia al Risedronato. Es pasible de ser administrado por vía oral, una vez al mes, en infusión EV ó como inyección en bolo lento, durante 1 a 15 minutos trimestralmente. Esto mejora la aceptación y cumplimiento por parte de los pacientes, sobre todo aquellos que reciben varios medicamentos por vía oral (osteoporosis metacorticoidea ó post transplante).
Los BP tienen una absorción intestinal muy reducida por eso deben ingerirse alejados de las comidas ya que la presencia de alimento reduce aún más dicha absorción. Se exige estar en ayunas y permanecer así durante 30 a 60 minutos, preferiblemente 60. Dado que el contacto prolongado de la droga con la mucosa del esófago puede producir úlceras, se recomienda no acostarse el tiempo que transcurre entre la toma del medicamento y el desayuno. Estos cuidados hacen que el cumplimiento del tratamiento (que debería prolongarse al menos un año) no sea óptimo , en muchos casos.
La administración endovenosa es una alternativa para aquellas personas con intolerancia digestiva o falta de respuesta a bifosfonatos orales. Además del Pamidronato y el Ibandronato existe otro bifosfonato disponible para el uso endovenoso: el Zoledronato con una potencia 1000 veces mayor al Pamidronato, se lo utiliza en una dosis de 5mg anual, con muy buena tolerancia y respuesta terapeútica. Ranelato de estroncio
Es un anabólico de uso oral diario que además de aumentar la formación ósea, disminuye la resorción. El Estroncio se deposita en el hueso y produce un aumento significativo de la DMO de columna lumbar y cadera.
Además en diferentes estudios ha demostrado ser efectivo en la reducción de las fracturas vertebrales (65 %), no vertebrales (16 %) y de cadera (30 % aproximadamente). Los efectos adversos del Ranelato de Estroncio son fundamentalmente gastrointestinales: diarrea, náuseas, meteorismo y cefaleas, aunque los mismos no son muy frecuentes.
Teriparatide Es un agente anabólico obtenido por técnica recombinante con los primeros 34 aminoácidos de la molécula de PTH ( Parathormona). Se utiliza vía inyectable en forma diaria. El tratamiento durante 18 meses ha demostrado ser efectivo en cuanto al incremento de la masa ósea a nivel de columna lumbar (9 %) y cuello femoral (3 %) y en la reducción de la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales.
En Conclusión
La osteoporosis es una enfermedad generalizada del esqueleto caracterizada por la pérdida de la fortaleza ósea y la consecuente disminución de la resistencia frente a traumatismos menores Realizar un diagnóstico y tratamiento correctos de la misma evita fracturas y sus consecuencias: dolor, deformidad, discapacidad, cuidados domiciliarios, mala calidad de vida, muerte prematura Aproximadamente entre el 20 % y 40% de las mujeres que consulta por osteoporosis tiene una enfermedad identificable como responsable de la misma Consultar un médico entrenado para hacer el diagnóstico diferencial es fundamental . Para disminuir los factores de riesgo hay que conocerlos Debería realizarse una densitometría ósea a pacientes que tienen factores de riesgo para padecer osteosteoporosis, con síntomas producidos por complicaciones (fracturas) ó con imágenes sospechosas en la radiología de columna y a todos aquellos que padezcan enfermedades o realicen tratamiento con drogas desmineralizantes, como hemos mencionado con anterioridad, a cualquier edad.
Cabe destacar que la densitometría ósea no diagnostica osteoporosis. Informa la cantidad de calcio que posee un tejido. Por ende la densitometría ósea es sólo uno de los elementos a considerar cuando estimamos el riesgo de fractura individual con datos poblacionales En el tratamiento deben considerarse medidas de índole general actuando en el cambio de los hábitos de vida para revertir aquellos factores de riesgo modificables, calcio 1200-1500 mg/día y se sugiere una exposición solar de 10 a 15 minutos, 3 ó 4 veces por semana y en horarios permitidos, que involucre la mayor cantidad posible de superficie corporal expuesta y sin el uso de filtros solares.
La actividad física no sólo fortalece el hueso sino que además fortalece los músculos, lo que determina un menor riesgo de caídas se sugiere
Los fármacos que disminuyen el recambio óseo o aumentan la formación ósea reducen significativamente la tasa de fracturas vertebrales y de cadera.